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电竞菠菜外围app电力建设工程监理基本表式——建设工程监理规范 DL/T5434-2012（附录A ）电力建设工程监理基本表式1、《电力建设工程监理基本表式》涵盖了《建设工程监理规范》（GB 50319-2000 ）的全部表式，并根据电力建设工程特点，增加了部分表式。2、《电力建设工程监理基本形式》适用于所有的电力建设工程。3、《电力建设工程监理基本表式》共分四大类：A 表类（承包单位用表）23 个表式、B 表（监理单位用表）5 个表式、C 表类（设计单位用表）3 个表式、D 表类（各方通用表）2 个表式。4 、说明。4.1 、盖章：除按填写要求盖公司章外，其他盖章处，一律盖项目部/项目监 理机构的章。4.2 、监理基本表式的填写方式：一般采用打印，建设单位、项目监理机构 审查意见采用手写方式。4.3 、姓名及其日期签署：采用手写方式。电力建设工程监理基本表式目录A 类表（承包单位用表） 表 A.1 工程开工报审表 表 A.2 工程复工申请表 表 A.3 施工组织设计报审表（项目管理实施规划） 表 A.4 方案报审表 表 A.5 分包单位资格报审表 表 A.6 单位资质报审表（试验检测单位/主要材料、构配件及设备供货商） 表 A.7 人员资质报审表（主要管理人员/特殊工作/特种作业人员） 表 A.8 工程控制网测量/线路复测报审表 表 A.9 主要施工机械/工器具/安全用具报审表 表 A.10 主要测量计算器具/实验设备检验报审表 表 A.11 质量验收及评定项目划分报审表 表 A.12 工程材料/构配件/设备报审表 表 A.13 主要设备开箱申请表 表 A.14 验收申请表 表 A.15 中间交付验收交接表 表 A.16 计划/调整计划报审表 表 A.17 费用索赔申请表 表 A.18 监理工程师通知回复单 表 A.19 工程款支付申请表 表 A.20 工期变更报审表 表 A.21 设备/材料/构配件缺陷通知表 表 A.22设备/材料缺陷处理报验表 表 A.23工程竣工报验单 表 A.24 管理体系报审表 附件：大体积混凝土施工通知单（参考）B 类表（监理单位用表） 表 B.1监理工作联系单 表 B.2监理工程师通知单 表 B.3工程暂停令 表 B.4设计文件图纸评审意见及回复单 表 B.5旁站监理记录表 表 B.6 工程进度一级网络计划报审表 表 B.7 监理文件报审表 表 B.8工程质量中间验收申请表 表 B.9 工程竣工预验收申请表 表 B.10 工程监理费付款报审表 附件： 会议纪要 监理月报 项目监理大事记 发出文件记录表 接收文件记录表 工程平行检验记录C 类表（设计单位用表） 表 C.1图纸交付计划报审表 表 C.2设计文件报验表 表 C.3设计变更通知单报验表D 类表（通用表） 表 D.1工程联系单 表 D.2工程变更申请单表 A.1工程开工报审表 工程名称：编号： 致：项目监理机构我方承担的工程，已完成了开工前的各项准备工作， 特申请于年 月 日开工，请审查。
□ 施工组织设计（项目管理实施规划）已审批； □ 各项施工管理制度和相应的施工方案已制定并审查合格； □ 施工图已会检； □ 技术交底已进行； □ 质量验收及评定项目划分表已报审； □ 工程控制网测量/线路复测资料已审核； □ 质量管理体系、安全环境管理体系满足要求； □ 特殊工种/特种作业人员满足工程需要； □ 本工程的施工人力和机械已进场； □ 物资、材料准备能满足连续施工的需要； □ 计量器具、仪表经法定单位检验合格； □ 分包单位资格审查文件已报审； □ 试验（检测）单位资质审查文件已报审； □ 上道工序已完工并验收合格。承包单位（章）：项目经理：日期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：总监理工程师：日期： 建设单位审批意见：建设单位（章）：项目代表：日期：填报说明：1.本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位 份。2.报审中的“□”作为附件附在报审表后，项目监理机构审查确认后在框内打“√”。3.项目监理机构审查要点：工程各项开工准备是否充分；相关的报审是否已全部完成； 是否具备开工条件。表 A.2工程复工申请表 工程名称：编号： 致：项目监理机构第号工程暂停令指出的工程停工因素现在已全部消除， 具备复工条件。
特报请审查，请予批准复工。 附件：整改自查报告。承包单位（章）：项目经理：日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：总监理工程师：日期： 建设单位审批意见：建设单位（章）：项目代表：日 期：填报说明：本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表 A.3施工组织设计报审表（项目管理实施规划） 工程名称：编号： 致：项目监理机构我方已根据承包合同的有关规定完成了工程施工组织设 计（项目管理实施规划）的编制，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。 附件：施工组织设计（项目管理实施规划）承包单位（章）：项目经理：日 期： 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师：日期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：总监理工程师：日期： 建设单位审批意见：建设单位（章）：项目代表：日 期：填报说明：本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。方案报审表 工程名称：围场满族蒙古族自治县张家湾乡 20 兆瓦光伏电站项目编号： 致 北京中轻国际工程项目管理有限公司 项目监理机构: 现报上围场满族蒙古族自治县张家湾乡 20 兆瓦光伏电站项目工程施工方案/调试方案/特殊 施工技术方案/采购方案/工艺方案/事故处理/节能减排/水土保持/环境保护方案，请审查。
电竞菠菜外围app 附件： 线路架设施工方案分包单位：项目经理：日 期：承包单位（章）：项目经理：日 期： 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师：日期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：总监理工程师：日期： 建设单位审批意见：建设单位（章）：项目代表：日 期：填报说明：本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。特殊 施工技术方案由承包单位总工程师批准电力建设工程监理规范 2012，并附验算结果。表 A.5分包单位资格报审表 工程名称：编号： 致：项目监理机构经考察，我方认为拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的 施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按承包合同的规定进行施工。分包后，我方仍承 担总承包单位的全部责任，请予以审批。附件：1.分包单位资质材料。2.分包单位业绩材料。分包工程名称拟分包工程工程量分包工程占全部工程（部位）合同额合计承包单位（章）：项目经理：日期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：总监理工程师：专业监理工程师：日期： 建设单位审批意见：建设单位（章）：项目代表：日期：填报说明：1.本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。
2.如无分包工程，则也需承包单位确认。表 A.6单位资质报审表（试验检查单位/主要材料、构配件及设备供货商） 工程名称：编号： 致：项目监理机构经我方审查，单位可提供工程需要 的，请予以审批。 附件： □本工程的试验项目及其要求。 □实验室的资质证明文件。 （资质等级、试验范围、法定计量部门对试验设备出具的计量检定证明） □供货商的资质证明文件。 （营业执照、生产许可证、质量管理体系认证书、产品检验报告等）承包单位（章）：项目经理：日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：总监理工程师：专业监理工程师：日期： 建设单位审批意见：建设单位（章）：项目代表：日期：填报说明：本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。人员资质报审表（主要管理人员/特殊工种/特殊作业人员） 工程名称：邢台县太子井乡 100MW 光伏并网发电项目 编号： 致： 南京苏安建设监理咨询有限公司邢台项目监理机构现报上本项目部主要管理人员/特殊工种/特种作业人员名单及其资格证件，请查验。工 程进行中如有调整电力建设工程监理规范 2012，将重新统计并上报。 附件：相关资格证件。承包单位（章）：项目经理：日期： 姓名岗位/工种证件名称证件编号发证单位有效期T130527198512 河北省安全生产监 刘伟欣登高高处作业证15.08190710督管理局T130527198703 河北省安全生产监 王 冲登高高处作业证15.08290714督管理局T130527198402 河北省安全生产监 刘永哲登高高处作业证15.08040711督管理局T130527198701 河北省安全生产监 韩俊超登高高处作业证15.08170714督管理局T130527198410 河北省安全生产监 刘献坤登高高处作业证15.08300739督管理局T130527198810 河北省安全生产监 刘飞虎登高高处作业证15.08170718督管理局T130527198502 河北省安全生产监 王 永登高高处作业证15.08190717督管理局T130527198812 河北省安全生产监 王 波登高高处作业证15.08170711督管理局填报说明：本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。
表 A.8工程控制网测量 /线路复测报审表 工程名称：编号： 致：项目监理机构现报上工程控制网测量记录/线路复测记录，请查验。 附件：工程控制网测量记录/线路复测记录。承包单位（章）：项目经理：日 期： 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师：日期： 总监理工程师审核意见：项目监理机构（章）：总监理工程师：日期：填报说明：本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表 A.9主要施工机械/工器具/安全用具报审表 工程名称：编号： 致：项目监理机构现报上拟用于本工程的主要施工机械/工器具/安全用具清单及其检验资料，请审查。工 程进行中如有调整，将重新统计并上报。 器具名称编 号检验证编号检验单位检定日期/有效期 附件：相关检验证明文件。承包单位（章）：项目经理：日期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师：日期：填报说明：本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表 A.10主要测量计量器具/试验设备检验报审表 工程名称：编号： 致：项目监理机构现报上拟用于本工程的主要施工机械/工器具/安全用具清单及其检验资料，请审查。
电竞菠菜外围app工 程进行中如有调整，将重新统计并上报。 附件：测量、计量器具检验证明材料。承包单位（章）：项目经理：日期： 器具名称编 号检验证编号检验单位检定日期/有效期 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师：日期：填报说明：本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表 A.11质量验收及评定项目划分报审表 工程名称：编号： 致：项目监理机构现报上工程质量验收及评定项目划分表，请审查。 附件：工程质量验收及评定项目划分表。承包单位（章）：项目经理：日期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：总监理工程师：专业监理工程师：日期： 建设单位审批意见：建设单位（章）：项目代表：日期：填报说明：本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表 A.12工程材料/构配件/设备报审表 工程名称：编号： 致：项目监理机构 我方于年月日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明 文件及自检结果报上，拟用于下述部位：请审核。 附件：1.数量清单。2.质量证明文件。3. 自检结果。4.复试报告。承包单位（章）：项目经理：日 期： 项目监理机构审查意见：经检查，上述工程材料/构配件/设备符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进 场，同意/不同意使用于拟定部位。
项目监理机构（章）：专业监理工程师：日期：填报说明：本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表 A.13主要设备开箱申请表 工程名称：编号： 工程名称合同编号 致：项目监理机构现计划于年月日在地点对设备进行 开箱检查验收，请予以安排。 附件：拟开箱设备清单。承包单位（章）：负 责 人：日 期： 项目监理机构意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师：日 期：填报说明：本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表 A.14验收申请表 工程名称：编号： 致：项目监理机构我方已完成工程（检验批/分项工程/分部工程/单位工 程），经三级自检合格，具备验收条件，现报上该工程验收申请表，请予以 审查验收。 附件：自检报告。承包单位（章）：项目经理：日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：总监理工程师：专业监理工程师：日 期：填报说明：本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表 A.15中间交付验收交接表 工程名称：编号： 致：项目监理机构我方负责施工的工程现已具备交付条 件，请组织查验。
移交承包单位（章）：项目经理：日 期： 建设单位审批意见：接收单位（章）：项 目 经 理：日期： 项目监理机构意见：项目监理机构（章）：总监理工程师：专业监理工程师：日期：填报说明：本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表 A.16计划/调整计划报审表 工程名称：编号： 致： 北京中轻国际工程项目管理有限公司 项目监理机构现报上 围场满族蒙古族自治县张家湾乡20 兆瓦光伏发电工程 调试及并网计划/调 整计划，请审查。 附件：调试及并网计划/调整计划。承包单位（章）：项目经理：日 期： 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师：日期： 总监理工程师审核意见：项目监理机构（章）：总监理工程师：日期： 建设单位审批意见：建设单位（章）：项目代表：日 期：填报说明：1.本表适用于施工进度计划、设备采购计划、设备制造计划、施工图交付计划、设备材 料供应计划、施工进度计划和调试进度计划及相应调整计划。2.本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表 A.17费用索赔申请表 工程名称：编号： 致：项目监理机构根据承包合同条款条的规定， 由于的原因，我方要求索赔金额（大 写），请审批。
电竞菠菜外围app 附件：1.索赔的详细理由及经过说明。2.索赔金额计算书。3.证明材料。承包单位（章）：项目经理：日期： 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师：日期： 总监理工程师审核意见：项目监理机构（章）：总监理工程师：日期： 建设单位审批意见：建设单位（章）：项目代表：日期：填报说明：本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表 A.18监理工程师通知回复单 工程名称：编号： 致：项目监理机构我方接到编号为的监理工程师通知单后，已按要求完成 了工作，现报上，请予以复查。 详细内容： 附件：回复材料。承包单位（章）：项目经理：日 期： 项目监理机构复查意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师：日期：填报说明：本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表 A.19工程款支付申请表 工程名称：编号： 致：项目监理机构我方于年月日~年月日共完成合同价款元， 按合同规定扣除%预付款和%质量保证金，特申请支付进度款元， 请审核。 附件：工程量清单及计算。承包单位（章）：项目经理：日期： 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师：日期： 总监理工程师审核意见：项目监理机构（章）：总监理工程师：日期： 建设单位审批意见：建设单位（章）：项目代表：日期：填报说明：本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。
表 A.20工期变更报审表 工程名称：编号： 致：项目监理机构我方承担工程施工任务，根据合同规定应 于年月日竣工电力建设工程监理规范 2012，由于原因，现申请工期 变更至年月日竣工，请审批。 附件：说明材料。承包单位（章）：项目经理：日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：总监理工程师：日期： 建设单位审批意见：建设单位（章）：项目代表：日 期：填报说明：本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表 A.21设备/材料/构配件缺陷通知单 工程名称：编号： 致：项目监理机构在过程中，发现设备/材料/构配件存在质量缺陷，请协 调处理。 附件：设备/材料/构配件缺陷证明材料。承包单位（章）：项目经理：日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师：日期： 设备/材料/构配件供货单位处理意见：设备/材料/构配件供货单位处理意见（章）：代 表：日 期： 建设单位审批意见：建设单位（章）：项目代表：日 期：填报说明：本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表 A.22设备/材料缺陷处理报验表 工程名称：编号： 致：项目监理机构现报上第号设备/材料/构配件缺陷通知单中所述设备/材料/构配件存在质量 缺陷的处理情况报告，请审查。
附件：设备/材料/构配件缺陷修复后证明材料。 设备/材料/构配件供货单位：承包单位（章）： 代表：项目经理： 日期：日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：总监理工程师：专业监理工程师：日期： 建设单位审批意见：建设单位（章）：项目代表：日 期：填报说明：本表一式份，由承包单位填报，建设单位、设备/材料/构配件供货单位、项目监理 机构、承包单位各一份。表 A.23工程竣工报验单 工程名称：编号： 致：项目监理机构我方已按承包合同完成了工程，三级自检合格， 请予以检查和验收。 附件：证明材料承包单位（章）：项目经理：日 期： 审查意见：经初步验收，该工程：1. 符合/不符合我国现行法律，法规要求。2. 符合/不符合我国现行工程建设标准。3. 符合/不符合设计文件要求。4. 符合/不符合承包合同要求。5. 符合/不符合档案归档要求综上所述，该工程初步验收合格/不合格。可以/不可以组织正式验收。项目监理机构（章）：总监理工程师：日期：填报说明：本表一式份，由承包单位填写电力建设工程监理规范 2012电力建设工程监理规范 2012，建设单位、项目监理机构和承包单位各一份表 A.24管理体系报审表 工程名称：编号： 致：项目监理机构现报上工程管理体系，请予审查。
电竞菠菜外围app附件：1、管理体系网络图；2、管理制度清单。承包单位（章）：项目经理：日期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：总监理工程师：专业监理工程师：日期： 建设单位审批意见：建设单位（章）：项目代表：日期：填报说明：本表一式份，由承包单位填写，建设单位、项目监理机构和承包单位各一份 附件：大体积混凝土施工通知单 工程名称：编号： 施工部位或构施工日期件名称 设计混凝土强混凝土度等级浇筑量 混凝土试验室配合比通知配合比单编号 现场配合比水灰比混凝土混凝土坍落度用水量 水泥厂家及品水泥型号牌 水泥用量及进外加剂名称厂日期及用量碎石规格砂子规格混凝土运输及浇注方式搅拌装置计量器校验情况施工所用机械设备的配备及检查情况 承包单位意见：承包单位（章）：项目专业质量检查员：项目专业技术负责人：项 目 经 理：日期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师：总监理工程师：日期：表 B.1监理工作联系单 工程名称：编号： 致：（单位） 主题： 内容：项目监理机构（章）：总监理工程师/专业监理工程师：日期：填报说明：本表一式份，由项目监理机构填写，抄送相关单位。表 B.2监理工程师通知单 工程名称：编号： 致：（单位） 主题： 内容： 限工作日内完成项目监理机构（章）：总监理工程师/专业监理工程师：日期：填报说明：本表一式份，由项目监理机构填写，抄送相关单位。
电竞菠菜外围app表 B.3工程暂停令 工程名称：编号： 致：（承包单位）由于的原因，现通知你方必须 于年月日起，对本工程的部位（工序）实施暂停 施工，并按下述要求做好各项工作：项目监理机构（章）：总监理工程师：日期： 建设单位意见：建设单位（章）：项目代表：日 期： 承包单位签收：承包单位（章）：项目经理：日 期：填报说明：本表一式份，由项目监理机构填写，建设单位、项目监理机构和承包单位各一份。表 B.4 设计文件图纸评审意见及回复单 工程名称：编号： 工程名称专 业 文件名称卷册号第卷第册 文件类别可研□ 初步设计□司令图设计□ 施工图□标书□ 其他□ 设计单位评 审 意 见回 复 意 见 评审人日 期回复人 审核人日 期日 期填报说明：1.本表设计文件图纸评审意见，由项目监理机构填写。2.本表回复意见由设计单位填写。凡需作出设计修改，由设计单位另出设计变更通知单。3. 本表一式份，由建设单位、项目监理机构，设计单位各一份。表 B.5旁站监理记录表 工程名称：编号： 日期及气候：施工地点： 旁站监理的部位和工序： 旁站监理开始时间：旁站监理结束时间： 施工情况： 监理情况： 发现问题 处理意见： 备注（包括处理结果）：承包单位：
